缴费人名称

钱五

统一社会信用代码/纳税人识别号

4401XXXXXXXXXXX

单位社保号

HXXXXXXXX

办理类别： [√]退休人员    [ ]农转居人员   [ ]社会申办退休人员 

[ ]4050失业再就业人员   [ ]退休人员单位内延缴 [ ]国营农林场人员

办费联系人

钱五

联系方式（手机号码）

13XXXXXXXXX

姓名

个人社保号

身份证号

性别

出生日期

退休时间

首次参加       医保时间

缴纳方式

企业计发      补偿月数

　钱五

XXXXXXXX

　 XXXXXXXXXXXXXXXXXX

男/女

19XX年XX月

　20XX年XX月

　20XX年XX月

þ一次性缴纳

¨按月缴纳

XX（据实填写）

下列为税务机关填写

个人社保号

资助比例

政府资助所属区

所属期起

所属期止

企业计发补偿月数

政府资助

职工社会医疗保险(元)

申请人声明：本表所填内容正确无误，所提交的证件、资料及复印件真实有效，如有虚假愿承担法律责任。  

申请人签名： 　钱五                 20XX年  XX 月 XX日　　

说明：

1.医保缴费月数包括：在单位参保时的医保缴费月数；以灵活就业人员身份参保时的医保缴费月数；领取失业待遇间参加基本医疗保险、职工社会医疗保险的医保缴费月数；离开单位时按11号令计缴过渡金的月数；已按月缴纳的过渡金月数。

2.4050失业再就业人员是指女性40岁以后或男性50岁以后曾经失业过的人员，若是请如实填写“企业计发补偿月数”，若否则不用填写“企业计发补偿月数”栏。

3.企业计发补偿月数是指：用人单位与离法定退休年龄尚有10年的职工解除或者终止劳动关系时，其职工达到以上年龄到解除或终止劳动关系期间应缴未缴交基本医疗保险的年限；

4.资助比例包括：①政府全额资助、②政府半额资助、③个人全额缴费。

5.本表一式一份，税务机关留存。